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Private Krankenversicherung zur Erstattung von Behandlungskosten bei einer altersbedingten Makuladegeneration verurteilt

München, 22.10.2019. Wie die auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei CLLB Rechtsanwälte mit Sitz in München und Berlin berichtet, hat das Landgericht München II mit Urteil vom 04.10.2019 eine private Krankenversicherung dazu verurteilt, die bereits entstandenen Behandlungskosten einer altersbedingten Makuladegeneration (AMD) zu bezahlen.

Die mitversicherte Ehefrau des von der Kanzlei CLLB Rechtsanwälte vertretenen Versicherungsnehmers leidet seit längerem unter einer altersbedingten Makuladegeneration. Durch den behandelnden Augenarzt wurde die Ehefrau zunächst mit einem ersten Wirkstoff behandelt. Im weiteren Verlauf wurde die Behandlung auf einen anderen Eylea umgestellt. Die hierfür anfallenden Kosten wurden von der Krankenversicherung zunächst auch erstattet.

Im Jahr 2017 lehnte die Krankenversicherung jedoch eine Kostenübernahme der Behandlung der Ehefrau des Klägers mit dem vom Arzt verschriebenen Medikament ab.

Die altersbedingte Makuladegeneration ist die Hauptursache schwerer Sehbehinderungen bei Menschen über 60 Jahren. Dabei gehen Sehzellen in der Netzhautmitte, die scharfes und farbiges Sehen vermitteln, zugrunde.

Bei der Behandlung dieser AMD erstatten private Krankenversicherungen häufig nur die Behandlung mit einem Wirkstoff, der außerhalb der eigentlichen arzneimittelrechtlichen Zulassung liegt.

Auch im vorliegenden Fall versagte die private Krankenversicherung die Übernahme der vom behandelnden Augenarzt angeordneten Medikamention.

Um den Sachverhalt zu klären, wurde durch die Kanzlei CLLB Rechtsanwälte Klage zum zuständigen Landgericht München II erhoben. Mit Urteil vom 04.10.2019 (noch nicht rechtskräftig) wurde nunmehr die Krankenkasse verurteilt, die Kosten der Heilbehandlung (abzüglich des vereinbarten Selbstbehaltes) zu übernehmen.

Durch das in diesem Verfahren eingeholte augenfachärztliche Gutachten wurde bestätigt, dass die Therapieumstellung zweifelsfrei medizinisch notwendig und überdies auch erfolgreich war. Nach der Entscheidung des Gerichts ist somit die private Krankenkasse verpflichtet, die bereits entstandenen Behandlungskosten zu erstatten.

Auch diese Entscheidung zeigt, dass Versicherungsnehmer deren ärztlich angeordnete Behandlungsmaßnahmen nicht von der privaten Krankenversicherung übernommen werden, den Rat einer spezialisierten Anwaltskanzlei einholen sollten. Sofern eine Rechtsschutzversicherung besteht, erteilt diese oftmals Kostendeckungszusage für eine juristische Auseinandersetzung mit der Krankenversicherung.

Die Kanzlei CLLB Rechtsanwälte vertritt Mandanten in allen versicherungsrechtlichen Fragen.


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    Über den Autor

    Rechtsanwalt Steffen Liebl hat langjährige forensische Erfahrungen vor allem bei der Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen wegen fehlerhafter Anlageberatung für Mandanten, die Aktien, Aktienfonds, Medienfonds, Schiffsfonds, offene und/ oder geschlossene Immobilienfonds, Lebensversicherungsfonds, Inhaberschuldverschreibungen oder weitere Anlageprodukte erworben hatten.
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