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Wann übernimmt die PKV die Kosten der künstlichen Befruchtung?

München, 17.06.2016 – Wie die auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei CLLB Rechtsanwälte meldet, können dank der Rechtsprechung des BGH häufig die Kosten der künstlichen Befruchtung von der privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet verlangt werden.

Oft bleibt der Wunsch von Ehepaaren nach eigenen Kindern auf natürlichem Wege erfolglos. Für die ungewollte Kinderlosigkeit gibt es viele Gründe, die zusammenspielen können. So kann beispielsweise aufgrund des Alters der Frau die Fruchtbarkeit beeinträchtigen sein, weil die Familienplanung erst zu einem späteren Zeitpunkt als es früher üblich war stattfindet. Häufig kommen aber auch umweltbedingte Einflüsse zum Tragen, die sich auch auf die Fruchtbarkeit des Mannes negativ auswirken kann.

Bereits im Jahr 1986 hat der BGH eine richtungsweisende Entscheidung gefällt und festgehalten, dass die ungewollte Kinderlosigkeit eine Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts darstellt, wenn diese durch eine organische Störung bedingt ist. Damit wurde höchstgerichtlich entschieden, dass die PKV grundsätzlich zur Kostenübernahme der notwendigen Heilbehandlung, mithin der Kosten für die künstliche Befruchtung, verpflichtet ist.

Sofern also bei einem der Partner eine derartige Fertilitätsstörung nachgewiesen werden kann, beispielsweise durch ein negatives Spermiogramm, besteht grundsätzlich ein Anspruch gegen die private Krankenversicherung dieses Partners darauf, die erforderliche Heilbehandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung zu finanzieren.

Der Umfang der Kostenübernahmeverpflichtungen wurde in den folgenden Jahren von den Gerichten weiter konkretisiert. So entspricht es inzwischen der überwiegenden Auffassung der Gerichte, dass die PKV nicht unendlich viele Versuche erstatten muss, zumindest aber drei Versuche als angemessen gelten. Darüber hinaus wird regelmäßig eine hinreichende Erfolgswahrscheinlichkeit gefordert.

Auch wurde bereits entschieden, dass der Umstand, dass bereits ein Kind vorhanden ist, nicht zu einer Versagung der Kostenerstattung für die künstliche Befruchtung für ein weiteres Kind führen darf. Auch gibt es entgegen der weitverbreiteten Meinung keine feste Altersgrenze der Frau, ab deren Eintritt die Kostenerstattungspflicht ausgeschlossen ist, da es auch hier immer auf den Einzelfall ankommt.

Derartige Einwendungen erheben private Krankenversicherungen dennoch immer wieder, dass der andere Partner ebenfalls mit ursächlich sein könne, die Frau zu alt oder bereits ein Kind vorhanden sei, weshalb eine notwendige Heilbehandlung gerade nicht vorliegen würde

CLLB Rechtsanwälte empfehlen daher Versicherungsnehmern, deren PKV eine Kostenerstattung verweigert, sich an eine auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei zu wenden, die prüfen sollte, ob die Einwände der Versicherung berechtigt sind. Denn häufig werden hier Erwägungen vorgeschoben, die von der Rechtsprechung nicht anerkannt werden, so dass ein Kostenerstattungsanspruch erfolgreich durchgesetzt werden könnte.


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Über den Autor

Aylin Pratsch hat herausragende Expertise im Kapitalmarktrecht sowie im Handels- und Gesellschaftsrecht. Sie hat umfassende Erfahrung in der Prozessführung im Zusammenhang mit geschlossenen Fonds, insbesondere in der Rückabwicklung, des Weiteren in der gesellschaftsrechtlichen Vertretung von Anlegern, beispielsweise im Zusammenhang mit der Wahrnehmung von gesellschaftlichen Rechten auf Gesellschafterversammlungen.
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