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Was tun, wenn die PKV nicht bezahlt

CLLB Rechtsanwälte unterstützt Patienten gegenüber Krankenversicherungen bei Durchsetzung von Kostenerstattungsansprüchen im Zusammenhang mit Kosten für die Schlafapnoe Heilbehandlung

München, Berlin, 07.04.2020

Schlafapnoe Patienten, die sich für eine nachhaltige Heilbehandlung mittels Operation entschieden haben, stoßen oft auf Schwierigkeiten von ihren Krankenkassen eine Kostenübernahme zu erhalten.

Sollte eine Vorfinanzierung der Behandlungskosten nicht möglich sein, empfiehlt es sich nach Prüfung des Einzelfalls eine sog. Feststellungsklage gegen die eigene Versicherung einzureichen.

Die Feststellungsklage klärt dann im Verhältnis zwischen dem Patienten und der Versicherung rechtsverbindlich, ob eine Kostenübernahmeverpflichtung der Versicherung besteht.

Die Feststellungsklage ist immer dann möglich, wenn die Behandlungskosten von Seiten des Patienten / Versicherungsnehmers noch nicht bezahlt sind und die Operation noch nicht durchgeführt wurde.

In der Regel übernehmen Rechtsschutzversicherungen die Kosten eines solchen Verfahrens, so dass dieses für viele Versicherungsnehmer im Ergebnis ohne Aufwendung weiterer Kosten geführt werden kann.

Die meisten Rechtsanwälte stellen die entsprechenden Deckungsanfragen bei den Rechtsschutzversicherungen ohne weitere Kosten und damit im Ergebnis für den Versicherungsnehmer kostenfrei.

Erfolgsaussichten

Verweigert die Versicherung nach der operativen Therapie die Kostenerstattung kann der betroffene Patient eine entsprechende Leistungsklage einreichen, mit dem Ziel, dass die Versicherung zur Übernahme der Kosten für die Operation verurteilt wird.

Hierbei unterstützen Berater der Gesellschaft zur Heilung der Schlafapnoe (https://schlafapnoe-heilen.de) die Patienten zu deren Rückfragen.

„Die Erfolgsaussichten für Privatpatienten einen derartigen Prozess zu gewinnen schätzen wir nach der derzeitigen Rechtslage gut ein,“ erklärt ein Sprecher der Kanzlei CLLB. „Denn Private Krankenversicherungen sind grundsätzlich verpflichtet medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten“, so CLLB weiter.

Der Bundesgerichtshof hat zuletzt in seinem Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 die Rechte der privat versicherten Patienten für den Fall der Behandlung von Fehlsichtigkeiten gestärkt.

Die Richter des BGH stellten in ihrer Entscheidung klar, dass eine Fehlsichtigkeit (auch wenn sie nur leichtgradig ist) als Krankheit gilt und dass Privatkrankenversicherte grundsätzlich Anspruch auf eine vollständige Heilung ihrer Erkrankung haben und nicht auf Hilfsmittel wie Brillen, Kontaktlinsen o.Ä. verwiesen werden dürfen.

Der Versicherer dürfe sich nach der rechtskräftigen Entscheidung des BGH nicht darauf zurückziehen, dass eine derartige Operation höhere Kosten verursacht, als die Anschaffung von Brillen oder Kontaktlinsen.

Auf der Grundlage des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geht es gerade nicht um die Kostenregulierung einer Linderung der Beschwerden. Vielmehr besteht nach der Entscheidung des BGH grundsätzlich Anspruch auf Erstattung einer Heilbehandlung, wenn diese im jeweiligen Krankheitsbild verfügbar ist.

„LASIK-Urteil“ als Grundlage für die Erstattung der Schlafapnoe Heilbehandlungskosten

Diese als „LASIK-Urteil“ bekanntgewordene BGH-Entscheidung bildet nach unserer Auffassung auch die Rechtsgrundlage für die Beantwortung der Frage, ob Privatversicherungen auch die Kostenübernahme für die Schlafapnoe Heilbehandlung zu tragen haben.

Es zeigen sich hier deutliche Parallelen zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe.

Diese ist wohl unstreitig als Krankheit anzuerkennen. Weitere Infos dazu finden sich auch hier: https://schlafapnoe-heilen.de/therapie .

Der Schweregrad der Schlafapnoe spielt dabei keine Rolle.

Die üblicherweise als Symptombehandlung eingesetzte Überdruckbeatmung (CPAP-Therapie) oder die Zahnschienentherapie (Unterkieferprotrusionsschiene) stellen in diesem Zusammenhang nur Hilfsmittel dar.

Die volle Funktionsfähigkeit der (nächtlichen) Atmung kann durch diese Hilfsmittel nicht wiederhergestellt werden.

Klinische Studien belegen medizinische Notwendigkeit der Schlafapnoe Heilbehandlung

Die oftmals von den Privatversicherern vorgebrachte Argumentation die Schlafapnoe Heilbehandlung würde von den Patienten nur begehrt werden, um den Unannehmlichkeiten der CPAP-Therapie oder Zahnschienentherapie zu entgehen, verfängt nach unserer Auffassung nicht.

Die Arbeitsgemeinschaft der Universität Neusüdwales in Sydney um Dr. Yu, Dr. Zhou und Dr. Neal untersuchte insgesamt 10 Einzelstudien mit einer Gesamtzahl von 7266 Patienten.

Auf Basis valider Daten kamen sie zu der Erkenntnis, dass es für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) keinen Unterschied gibt zwischen Apnoe-Patienten mit CPAP-Therapie und Apnoe-Patienten, die gar nicht therapieren.

Sollte die Versicherung die Kostenregulierung der Schlafapnoe Heilbehandlung verweigern, lohnt es sich fachkundigen Rechtsrat einzuholen und ggf. mit anwaltlicher Unterstützung Leistungsklage einzureichen.

Die Erfolgsaussichten eines derartigen Vorgehens sind gerade auch im Hinblick auf die aktuelle Entscheidung des BGH im Zusammenhang mit LASIK-Behandlungen als gut zu bewerten.

Patienten, die rechtliche Unterstützung bei der Frage nach einer Kostenerstattungspflicht durch ihre Krankenversicherungen haben, sollten sich daher fachkundig beraten lassen, um keine Rechtsnachteile zu erleiden, erklärt das Team von CLLB, dass bereits etliche Versicherungsnehmer bei der Durchsetzung der ihnen zustehenden Rechte unterstützt.


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    Über den Autor

    Rechtsanwalt István Cocron, B.A. studierte Rechtswissenschaften und Kunstgeschichte an der LMU München. Seine derzeitigen Tätigkeitsschwerpunkte sind die Beratung und Vertretung von Verbrauchern in den Bereichen des Glücksspielrechts, DSGVO-Verfahren, Datenhacks, Crypto & Schadenersatzrecht. Herr Cocron ist seit mehreren Jahren auch im Fintech-Sektor tätig, insbesondere im Bereich der Neuen Technologien und dort den Themen Blockchain und Kryptowährungen. Herr Cocron verfügt über langjährige Erfahrung im Bereich der nationalen und internationalen Zwangsvollstreckung, ist Mitglied in mehreren Gläubigerausschüssen und nationalen und internationalen Anwaltsvereinigungen.

    Rechtsanwalt Cocron ist u.a. Mitglied in folgenden Interessenvertretungen:

    - Arbeitsgemeinschaft Bank- und Kapitalmarktrecht des Deutschen Anwaltvereins
    - Deutscher Anwaltverein
    - der Deutsch-Israelischen Juristenvereinigung
    - der Europäischen Anwaltsvereinigung
    - Fachverband für Glücksspielsucht FAGS
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