Schlafapnoeoperation: PKV erkennt medizinische Notwendigkeit an

Berlin, München 13.09.2023 – CLLB Rechtsanwälte setzen erneut Ansprüche zugunsten der Schlafapnoe Patienten gegenüber den privaten Krankenversicherern außergerichtlich durch.

Unsere Mandantschaft litt an einer obstruktiven Schlafapnoe, ursächlich zurückzuführen auf eine Verengung der oberen Atemwege. Die Versicherung verweigerte die Kostenerstattung für eine kausal heilende Schlafapnoe Operation, welche die oberen Atemwege erweiterte und dem Patienten ein beschwerdefreies Atmen im Schlaf ermöglichte.

Außergerichtlich argumentierte die PKV unter Verweis auf ein internes Gutachten, dass eine sog. CPAP-Maske vorrangig zu tolerieren sei.

CLLB Rechtsanwälte argumentierten dagegen. Eine Atemmaske (CPAP) lindert bei der Schlafapnoe deren Symptome, heilt aber nicht die Erkrankung. Die aus der obstruktiven Schlafapnoe resultierenden Folgeerkrankungen, insbesondere das erhöhte Schlaganfall- und Herzanfallrisiko, können langfristig lebensbedrohlich sein. Klinische Studien belegen, dass ein erhöhtes kardiovaskuläre Risiko auch im Falle einer CPAP bestehen bleibt. Dem Patienten bringt es wenig, wenn seine Apnoen symptomatisch unterdrückt werden, er aber droht einen Herzinfarkt zu erleiden.

Der Verweis auf das Tragen einer CPAP—Maske vermag jedoch bereits aus rechtlichen Gründen nicht zu überzeugen, so Rechtsanwalt Ruigrok van de Werve, der eine Vielzahl von Schlafapnoe-Patienten vertritt. Es gilt insofern zu beachten, dass es sich nur um eine sog. Hilfsbehandlung handelt, welcher lediglich eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ zukommt. Der Bundesgerichtshof hat bereits in einer ähnlichen Konstellation entschieden, dass eine PKV ihren VN nicht auf ein Hilfsmittel verweisen darf, wenn eine echte ursächlich heilende OP zur Verfügung steht.

Nach Vorlage des Urteils vom LG Frankfurt Oder vom 18.11.2022, welches die Übertragbarkeit der Rechtsprechung bestätigt, lenkte nunmehr auch eine weitere PKV bereits außergerichtlich ein und erkannte die medizinische Notwendigkeit an. CLLB Rechtsanwälte sind daher zuversichtlich, auch weitere Verfahren zugunsten der Patienten erfolgreich abzuschließen.